الوسم: الأورام

جدل طبي وأخلاقي حول زراعة أعضاء مصابة بالأورام بعد «علاجها»
تسببت نتائج بحث علمي أميركي نُشرت أخيرا، في إثارة موجة من الجدل والاضطراب في الأوساط العلمية، حيث ذكر الباحثون أنهم قاموا بزراعة كلى لخمسة من المرضى، كانوا في المراحل الأخيرة للفشل الكلوي، وذلك بعد استئصال أورام صغيرة منها، بعضها حميد وبعضها خبيث.

جاء ذلك في دورية «BJUI» الأميركية المختصة بعلوم الجهاز البولي في عددها الصادر في ديسمبر الحالي، حيث نشر فريق من الجراحين المختصين من كلية طب جامعة ميريلاند بولاية بالتيمور الأميركية، أنهم قاموا على مدار أكثر من ثلاث سنوات بزراعة كُلى كانت مصابة في البداية بأورام حميدة وخبيثة، بعد استئصال الأورام منها، لخمسة من المرضى في مراحل متأخرة من الفشل الكلوي بعد إعلامهم بما قد يترتب على ذلك من مشكلات خاصة باحتمالات عودة الأورام.

زراعة مثيرة للجدل
ويقول البروفسور مايكل فيلان (أحد المشاركين في البحث) إن «زراعة كلى، كانت تحمل شوائب من الأورام، من متبرع حي، هي أمر خلافي لا شك في ذلك، ولكن النقص الحاد المتزايد في العدد المتوافر من الأعضاء المطلوبة، وخطر الموت المتعاظم يوما بعد يوم في انتظار إجراء العملية، أغرى المرضى بالموافقة على تلقّي الأعضاء بعد «تنظيفها» من تلك الأورام الصغيرة».

ذلك الأمر لم يعجب الكثيرين، سواء من العاملين بالحقل الطبي أو مجال الدفاع عن حقوق الإنسان، فهاجموا التجربة متهمين القائمين عليها بخيانة شرف المهنة، وتعريض حياة المرضى للخطر، وإغراء المرضى اليائسين من الشفاء بالمشاركة في تجارب لا أخلاقية.

ولكن أقوى دفاع عن أصحاب التجربة جاء من المرضى الذين خضعوا للدراسة أنفسهم، الذين قال أحدهم: «لا نريد من يدافع عنا، لسنا قاصرين.

نحن ندري ما فعلنا تماما ووافقنا عليه بكامل إرادتنا الحرة. إن المتشدقين بحقوق الإنسان لا يعلمون كم كنا نعاني دون أن نجد حلا، لو أن أحدهم كان يُضطرّ إلى إمضاء الأيام والليالي على أجهزة الغسيل الكلوي، كما كنا نفعل، لما وجد القدرة ليفتح فمه ويتكلم».

الأطباء من جهتهم ظهروا بكامل الثقة ولا يساورهم أدنى شك في أن ما فعلوه قد يتعارض مع مواثيق الشرف والأمانة الطبية. يقول فيلان إنه «تم إزالة أي أثر للأورام من الكُلى المستأصلة، كما تم استئصال أجزاء من النسيج السليم، ما يدعى بـ«نطاق الأمان»، حول الأورام وتحليلها نسيجيا للتأكد من سلامة الكلى قبل إعادة زراعتها في المستقبلين.

إلى جانب ذلك فقد ظل كل مريض تلقى كلْية تحت المتابعة ما بعد الجراحة مدة تراوحت بين 9 أشهر و41 شهرا، وأن أربعة مرضى من الخمسة المذكورين بخير ولا يوجد لدى أي منهم شك في إصابة بالأورام، والمريض الخامس توُفّي نتيجة حادثة مرورية بعد عام من إجرائه للجراحة، وكان سليما تماما إلى حين حدثت الوفاة.

ويؤكد فيلان: «على الرغم من ازدياد معدلات التبرع بالأعضاء سواء من الأحياء أو المتوفين، فإن معدل الاحتياج المتزايد للأعضاء يفوق المتوفر منها دائما، وعلينا كباحثين أن نجد حلولا غير تقليدية لهذه المشكلة من أجل إنقاذ أرواح بشرية تتعرض للفناء سنويا بدلا من الجدل حول شرعية أمور لا طائل منها، المهم هو متابعة المرضى بعد الجراحة للتأكد من عدم نشاط الورم مرة أخرى».

وكانت أول جراحة لزرع الكلى قد تم إجراؤها في ولاية إلينوي الأميركية عام 1950 للسيدة روث تاكر، التي كانت تعاني مرض التحوصل الكلويPolycystic kidney disease، ورغم فشل الجراحة نظرا إلى رفض الجسم للعضو المزروع، فلم تكن مثبطات المناعة قد اكتُشفت بعد، إلا أن السيدة عاشت بعدها لمدة 5 سنوات لأن كليتها الثانية قد بدأت تعمل بشكل طبيعي، قبل أن توافيها المنيّة لأسباب لا علاقة لها بالجراحة.

ثم بدأت الجراحات تجرى في ولاية بوسطن وباريس الفرنسية بين التوائم المتطابقة، كمحاولة لتقليل العوامل المناعية الرافضة إلى حدها الأدنى، حتى توصل العالم إلى إنتاج المواد المثبطة للمناعة في عام 1964.

أسهل أنواع الجراحة
وتُعتبر جراحات زراعة الكلى من أسهل جراحات نقل الأعضاء وأفضلها نتائج، بعد عمليات زرع القرنية، نظرا إلى السهولة النسبية لاستئصال وزراعة الكلى، وسهولة إجراء التوافق النسيجي، وإمكان أخذ العضو من شخص حي (الإنسان يستطيع الحياة سليما بأقل من نصف كلية واحدة)، إلى جانب أنه إذا ما فشلت الجراحة فإن الغسيل الكلوي قد يطيل عمر المريض قليلا في انتظار أمل جديد.

ودواعي زرع الكلى تكون غالبا في حالات الفشل الكلوي المتأخر أو بعض الأمراض الوراثية.

وقد تمنع بعض حالات الفشل القلبي والرئوي أو أمراض الكبد المزمنة إجراء العملية. أما عن المضاعفات، فأهمها رفض العضو المزروع نتيجة لنشاط الجهاز المناعي ضد العضو الجديد، أو الإصابات الميكروبية نتيجة الاستخدام المكثف للعقاقير المثبطة للمناعة لتلافي المضاعفة الأولى.

وتعتبر الولايات المتحدة الأميركية وكندا والمملكة المتحدة وفرنسا وإيطاليا وإسبانيا من أكثر دول العالم إجراء للعملية.

وبداية، تعتبر الأورام الليفية للرحم أكثر الأورام السرطانية الحميدة، انتشاراً بين النساء في مرحلة الخصوبة، أي في الفترة ما بين البلوغ إلى سن اليأس من المحيض. وتشير الإحصائيات الطبية بالعموم إلى أن حوالي 25% من النساء اللواتي في عقدي الثلاثينيات والأربعينيات من العمر، لديهن أحد الأورام الليفية للرحم.

بل تضيف نقطة مهمة، وهي ارتفاع الإصابة بين النسوة من ذوي الأعراق الأفريقية، إلى حد أن 50% ممن هن في الثلاثينات أو الأربعينات مُصابات بالفعل بتلك الأورام الحميدة. كما ترتفع الإصابات بين ذوات الوزن الزائد من النساء في تلك المرحلة العمْرية.

كتل وألياف

وتتكون تلك الأورام الليفية من كتل لخلايا عضلة الرحم، مُحاطة بطبقة سميكة من الألياف. وتأخذ تلك الأورام بالنمو التدريجي، وقد تظهر في أي منطقة من الرحم. وغالباً لا تتسبب بأي أعراض، إلا أن البعض منها، وعلى حسب حجمها أو المنطقة التي ظهرت فيها، قد يتسبب باضطرابات في الدورة الحيضية الشهرية، أو بانتفاخ وامتلاء أسفل البطن، أو تكرار التبول، أو الإمساك، أو ألم في أسفل الظهر، أو ألم أثناء الجماع، أو اضطرابات في القدرة على الحمل أو خلال فترة الحمل أو حين الولادة أو ما بعدها.

أنواع الأورام الليفية

ان منبت نشوء الأورام الليفية للرحم هو طبقة الجدار العضلي للرحم. ومع نموها وزيادة حجمها، ببطء، تأخذ تلك الأورام الكروية الشكل ثلاثة أشكال. الأول، أن تبقى ككتلة كروية ضمن جدار الرحم. الثاني، أن تندفع إلى باطن الرحم، لتُصبح إما ككتلة بارزة من جداره أو ككتلة تتدلى بساق من جدار الرحم إلى جوفه. الثالث، أن تندفع بنموها إلى خارج الرحم، أيضاً إما ككتلة بارزة فوق سطحه أو ككتلة متدلية بساق من سطح الرحم الخارجي إلى ما حوله من أعضاء في أسفل البطن. وتتنوع الأعراض التي تبدو على ، مثل الاعراض المتقدمة الذكر.

وهذا الاختلاف والتنوع، في الأعراض المرضية للأورام الليفية للرحم، يتبع ثلاثة عوامل، هي حجم تلك الأورام الحميدة، وموقع وجودها، والحالة الصحية للمرأة، وخاصة منها حصول دورات الحمل والولادة التي قد تمر بها. ولذا قد لا يتسبب ظهور الأورام تلك بأي أعراض، حتى لو كانت متعددة أو كبيرة في الحجم، بينما قد يتسبب ظهورها بأعراض مهمة، حتى لو كانت ورما واحدا، أو اوراما ذات حجم صغير. موقع الأورام

وموقع الورم الليفي في الرحم، يُحدد في الغالب نوعية الأعراض التي ستظهر لدى . وحينما ينمو الورم مندفعاً إلى باطن الرحم، فإنه يؤُثر بشكل مباشر على صحة وسلامة طبقة بطانة الرحم. وتتأثر بالتالي التغيرات الطبيعية لتلك البطانة خلال مرحلة الدورة الشهرية.

ولذا قد تبدو أعراض تلك النوعية من الأورام كاضطرابات في نزيف الدورة الشهرية أو كألم غير معتاد خلالها. كما أن تدلي ورم من تلك الأورام في داخل جوف الرحم، عامل مثير لانقباضات الرحم، في محاولة منه لإخراج هذه الكتلة من داخله. ولذا تحصل تقلصات في عضلة الرحم، ويتبع ذلك شعور بالألم من آن لآخر.

أما حينما يندفع نمو تلك الأورام إلى خارج غلاف الرحم، فقد يتسبب حجمها إلى الضغط على الأعضاء المجاورة، بكل تبعات ذلك. ومثلاً الضغط على المثانة قد يتسبب بالرغبة الملحة في تكرار التبول والشعور بامتلاء المثانة حتى بعد إفراغها تماماً من البول.

والضغط على أحد الأعصاب المنتشرة في منطقة الحوض قد يتسبب بألم مزمن في أسفل البطن أو الورك أو أسفل الظهر أو غيرها من الأماكن التي يُغذيها ذلك العصب المتعرض للضغط. وحينما يضغط الورم على أحد أجزاء القولون، فقد يتسبب بصعوبات في التبرز وحالات الإمساك، وما يتبع ذلك من ظهور للبواسير. أما حينما يضغط الورم على قناة فالوب، فقد يتسبب بالعقم. وكذلك لو ضغط الورم على عنق الرحم، فقد يتسبب بالإجهاض أو الولادة المبكرة.

معالجة الأورام وتأثيراتها

وبعد النجاح في تشخيص وجود أورام ليفية للرحم، والتأكد من طبيعتها الحميدة، فإن من المهم معرفة أن ثمة نوعين من المعالجة للأورام الليفية للرحم. الأول، معالجة الأعراض الناجمة عنها. والثاني، معالجة الأورام الليفية نفسها. والمعالجة المباشرة، لكتلة الورم الليفي نفسه، تختلف أيضاً بناءً على تأثيرات وجودها وموقعها وحجمها وغير ذلك من العوامل.

ولأن نزيف الدم خلال فترة الحيض هي نتيجة سقوط الطبقة التي تم بناؤها بفعل الهرمونات على بطانة الرحم خلال أسابيع الدورة الشهرية، فإن اضطرابات نزيف دم الدورة الشهرية تنجم عن التأثيرات غير الطبيعية لوجود كتلة تلك الأورام على طبقة بطانة الرحم. وهنا قد تخفف من تلك الاضطرابات تناول أدوية مضادة للالتهابات من الأنواع غير الستيرويدية NSAIDs ، مثل البروفين أو الفولتارين.

أو بإجراء عملية توسيع عنق الرحم وكحت بطانته Dilation and Currete ، أو ما تُسمى عملية الكورتاج. أو بتناول علاج هرموني، كحبوب منع الحمل لضبط نزيف الدورة الشهرية من الأصل. ومن المهم التنبه إلى مستوى هيموغلوبين الدم، لأن فقر الدم قد ينجم عن اضطرابات نزيف الحيض.

وحينما لا تفلح تلك الوسائل في إزالة الأعراض، أو التخفيف من حدتها، يتم اللجوء إلى وسائل علاجية تهدف إلى المعالجة المباشرة لأصل المشكلة، أي لوجود الأورام الليفية للرحم. وهي وسائل علاجية تدخلية أو جراحية.

ومعلوم أن العلاج التدخلي هو أي وسيلة علاجية تهدف إلى الوصول إلى مكمن الداء وإزالته أو التخفيف منه دون إجراء عملية جراحية بمعناها المعروف. ويتم عادة طرح الخيارات العلاجية المتوفرة، أو أماكن توفرها في مراكز طبية أخرى، على المريضة. مع بيان الفوائد والمخاطر للخضوع لها.

الأورام الليفية للرحم وتقلبات الهرمونات الأنثوية

لفهم عمل الجهاز التناسلي للمرأة، وكيفية الحمل، والتغيرات التي تُصيب الرحم، من المهم الإحاطة ببعض المعلومات عن الرحم وتغيرات الأنظمة الهرمونية الأنثوية التي تحصل لدى في مختلف مراحل عمرها.

والرحم الطبيعي مطابق في الحجم والشكل لثمرة من الكمثرى، الأجاص، المقلوبة رأساً على عقب. أي طوله حوالي 8 سم، وعرضه حوالي 6 سم. ويبلغ وزن الرحم الطبيعي حوالي 180 غراما. والرحم عضو مكون من طبقات للخلايا العضلية والألياف. والجزء السفلي للرحم، يُدعى «عنق الرحم» Cervix. وهو الجزء المتصل بأعلى المهبل. ثم فوق «عنق الرحم» هناك «القناة العنقية» Cervical Canal، الموصلة فيما بين المهبل وباطن «جسم الرحم» Body of Uterus.

و«جسم الرحم» يُشكل الجزء الأكبر من الرحم، وعلى جدرانه تلتصق عادة البويضة المُلقحة، لتنمو تدريجياً مُكونة الجنين. وتُبطن الرحم من الداخل طبقة «البطان الرحمي» Endometrium. كما يتفرع من أعلى جانبي الرحم أنبوبان يُدعى كل منهما «قناة فالوب» Fallopian Tube. وجزء الرحم الذي يُغطي سقف الرحم يُدعى «قبة الرحم» Fundus. ويصل كل أنبوب من «قناة فالوب» ما بين كل مبيض وبين «جسم الرحم».

ومعلوم أن المبيض هو العضو الذي تتكون فيه وتنضج البويضة الجاهزة للتلقيح، وبعد خروج البويضة من «المبيض» فإنها تدخل «قناة فالوب» لملاقاة الحيوانات المنوية، حيث يتم التلقيح عادة، ثم تنزل البويضة المُلقحة إلى «جسم الرحم» كي تلتصق بطبقة بطانته، وتبدأ عملية نمو الجنين. وبالرغم من هذا المنظر البسيط، الذي يبدو عليه الرحم، والأعضاء ذات العلاقة به، في المنطقة السفلية من البطن، إلا أن ثمة تعقيدات متداخلة في عمل وتراكيب هذا العضو، تتغير من يوم إلى آخر.

وثمة أيضاً تلك التغيرات للأنظمة الهرمونية في جسم ، والتي تجري تحت تأثير أعضاء شتى، كالمبايض والدماغ، وخاصة منطقة «ما تحت المهاد» hypothalamus فيه. وتحت تأثير أيضاً عدد من الغدد، كالغدة النخاميةpituitary gland وغيرها. وتبدأ السلسلة بإفراز منطقة «ما تحت المهاد» هرمونات «جي إن آر إتش» GnRH، مهمتها إثارة الغدة النخامية لإفراز نوعين من الهرمونات.

وهذان الهرمونان يتحكمان في ضبط كامل عمليات دورات خصوبة ، أي البلوغ، والدورة الشهرية، وعملية الحمل، وما بعد الولادة، والرضاعة، وبلوغ مرحلة سن اليأس من المحيض. وهما هرمون «إل إتش» LH وهرمون «إف إس إتش» FSH.

وخلال النصف الأول من مرحلة الدورة الشهرية، يعمل هرمون «إف إس إتش» على تنشيط إفراز المبيض لهرمون إستروجين، وفي النصف الثاني منها يعمل هرمون «أل أتش» على تنشيط إفراز المبيض لهرمون بروجسيترون. ويعمل هرمون أستروجين على ضبط إنتاج منطقة «ما تحت المهاد» لهرموناتها، وعلى عمل الجهاز العصبي، وعلى إثارة إفراز المبيض للبويضة، وعلى كل من الرحم نفسه والمهبل. ولذا فإن لهرمون أستروجين دورا في نمو الأورام الليفية للرحم.

وعليه، فإن ثمة نظاماً متوازناً للغاية فيما بين عمل وتأثير كل من الدماغ ومنطقة «ما تحت المهاد» والغدة النخامية والمبايض، على الرحم وما يجري فيه. ولذا، حينما تبدأ عملية بلوغ سن اليأس من المحيض، تخف تلك التقلبات في مستويات إفراز الهرمونات. وبالتالي فإن نمو حجم الأورام الليفية للرحم يقل تدريجياً، لتصل إلى حالة من الانكماش.
الإصابات بالأورام الليفية للرحم.. نساء دون نساء

لا يعلم الأطباء على وجه التحديد لماذا يصاب بعض النسوة دون غيرهن بالأورام الليفية للرحم. كما لا يعلمون لماذا يعاني بعض النسوة المُصابات بتلك الأورام الحميدة في عضلة الرحم من أعراض بالغة الشدة ومزعجة للغاية فيما تُعاني أخريات من درجات متوسطة من الأعراض، بينما لا تعاني بعضهن من أية أعراض البتة! وتؤكد المؤسسة القومية الأميركية للأورام الليفية للرحم بأن القليل من الدراسات الطبية قد تم إجراؤها في مضمار البحث عن عوامل خطورة الإصابة بأعراض شديدة لتلك الأورام غير الخبيثة.

لكنها تُشير صراحة إلى أن ثمة عوامل، أمكن التعرف عليها، وراء ارتفاع احتمالات الإصابة بأورام الرحم الليفية، ووراء أيضاً شدة المعاناة منها. وهي عوامل مرتبطة بالعمر والعِرْق وسلوكيات نمط الحياة والجينات الوراثية.
ومما ذكرته المؤسسة المذكورة، العوامل التالية :

ـ النساء من أصول عرقية أفريقية أكثر عُرضة للإصابة بالأورام الليفية للرحم، وأكثر عرضة للإصابة بها في سن مبكرة، وأكثر عرضة للمعاناة منها حال الإصابة بها. وذلك في الجُملة بمقدار 3 أضعاف ما قد يحصل لدى النساء البيضاوات.

ـ متوسط عمر السيدات حين بدء ظهور أعراض الأورام الليفية للرحم، أي المعاناة منها، هو ما بين سن 35 و 50 سنة.

ـ النسوة من أصول عِرْقية آسيوية أقل عُرضة للإصابة بالأنواع المزعجة، والمتسببة بالأعراض، للأورام الليفية للرحم.

ـ السمنة عامل مهم في رفع احتمال الإصابة بالأورام الليفية للرحم لدى جميع النسوة، ومن أي عِرْق كانوا.

ـ الإكثار من تناول لحوم البقر، وغيرها من اللحوم الحمراء، عامل مهم في رفع احتمالات ظهور الإصابة بالأورام الليفية للرحم.

وأكدت المؤسسة أيضاً أن نتائج الدراسات الحديثة، قد أشارت بوضوح إلى أن ثمة عوامل تلعب دوراً مؤثراً في حماية إصابة بتلك الأورام الرحمية الحميدة. ومنها الإكثار من تناول الخضار والفواكه الطازجة. وكذلك تناول الأسماك، أي وجبتين أسبوعياً، دور في الحماية.

كما ذكرت المؤسسة، أن ثمة عوامل لم يتم التوصل علمياً إلى تأكيد أي دور لها في رفع الإصابات بالأورام الليفية للرحم، مثل شرب الحليب أو تناول الكبد أو البيض أو مشتقات الألبان أو الشاي أو القهوة. لكنها لاحظت أن مما هو معلوم طبياً أن :

ـ هرمون أستروجين Estrogen وبروجسيتيرون progesterone ، الأنثويين لهما دور في نمو الأورام الليفية للرحم.

ـ تغيرات مستوى الهرمونات الأنثوية لدى قد يزيد من سرعة نمو الأورام الليفية للرحم.

ـ يزيد حجم تلك الأورام، وبسرعة، خلال مرحلة الحمل، التي تشهد ارتفاعات في نسب الهرمونات الأنثوية.

ـ تنكمش الأورام الليفية للرحم، ويقل حجمها، بعد بلوغ سن اليأس من المحيض.
خيارات جراحية وتدخلية متعددة لعلاج الأورام الليفية للرحم

يُعتبر خيار «الانتظار والمراقبة» من أفضل الخيارات في معالجة غالبية حالات الأورام الليفية للرحم. والسبب أن هذه الأورام ستنكمش في حجمها، وبالتالي يخف تسببها بأي أعراض، مع التقدم في العمر وبلوغ مرحلة اليأس من المحيض، وخاصة لدى اللواتي لا تتسبب تلك الأورام الحميدة بأي أعراض في الأصل أو أن وسائل تخفيف الأعراض المُصاحبة تفلح في التخفيف من تأثيراتها.

وهناك أربعة وسائل، جراحية أو تدخلية، للتخلص من الأورام الليفية للرحم وهي :

ـ الاستئصال الجراحي لكتلة الورم Myomectomy. ويهدف إلى إزالة كتلة الورم فقط بالطريقة الجراحية، ودون استئصال كامل الرحم. وغالباً ما يستفيد منها النساء ما فوق سن 35 سنة. وهناك عدة طرق للقيام بتلك المهمة. وما يتحكم في اختيار الطبيب أحدها دون الآخر هو نوع وحجم وموقع وجود الورم. منها استخدام الجراحة بالمنظار، وذلك إما عبر جلد البطن Laparoscopic Myomectomy، لإزالة الأورام الظاهرة على سطح الرحم الخارجي، أو حتى التي تتدلى داخل الرحم (LAVM)، أو عبر المهبل Hysteroscopic Myomectomy، لإزالة الأورام المندفعة في النمو إلى باطن جوف الرحم. ومنها عملية فتح جلد البطن Abdominal Myomectomy والوصول إلى الورم بطريقة مباشرة.

ـ سد الشريان المغذي للورم uterine artery embolization UAE. وفيها يقوم طبيب الأشعة بحقن مادة تعمل على سد شريان الرحم أو أحد أفرعه، أي بطريقة تدخلية عبر شرايين الفخذ. وهي عملية لا تستغرق أكثر من ساعة، وتنجح غالباً في وقف إمداد الدم إلى منطقة الورم، وبالتالي تحلل الأنسجة المتورمة وزوال كتلة الورم المتضخمة. وقد يتسبب الأمر بألم ومغص شديدين، يُمكن التحكم العلاجي فيهما، ما بعد العملية نفسها. وهو دليل على حصول الاستفادة من إجرائها في الغالب. وهي وسيلة لبعض أنواع الأورام تلك، وخاصة التي لا تتدلى. وتتطلب متابعة لمعرفة تأثيراتها ومدى زوال الورم دون التسبب بأي مضاعفات موضعية. ونتائج الدراسات الطبية حولها مشجعة للغاية، وآخرها دراستان تم عرضهما في 18 مارس الماضي ضمن فعاليات المؤتمر السنوي للمجمع الأميركي للعلاج التدخلي الذي عُقد في العاصمة الأميركية واشنطن.

ـ التحلل الكهربائي بالمنظار laparoscopic electrica Myolysis. أو بعبارة أخرى «الكي الكهربائي». وفيها يتم استخدام المنظار، عبر الجلد، لإدخال آلة تبعث تياراً كهربائيا عالي التردد. ويعمل ذلك على انقباض وسد الأوعية الدموية المغذية للورم، وبالتالي انكماش حجمه. وهذه الطريقة تُستخدم فقط في تلك الأورام السطحية المتدلية عن الرحم إلى الخارج، وذات الحجم الصغير أو المتوسط .